آزمایش‌های غیرضروری سلامت افراد را به خطر می‌اندازند

چکاپ و آزمایش‌های دوره‌ای از جمله اقداماتی هستند که بسیاری از افراد برای اطمینان از سلامت خود انجام می‌دهند؛ اما آیا همه افراد باید هر سال مجموعه‌ای ثابت از آزمایش‌ها را انجام دهند؟

دکتر ترمه ترجمان، متخصص پزشکی پیشگیری و اجتماعی و استادیار گروه پزشکی پیشگیری و اجتماعی دانشکده پزشکی دانشگاه آزاد، در گفت‌و‌گو با خبرنگار «آناتک» درباره تفاوت غربالگری و تشخیص بیماری، آزمایش‌های ضروری برای گروه‌های مختلف، پیامد‌های آزمایش‌های اضافی و وضعیت مراقبت‌های پیشگیرانه در ایران توضیح می‌دهد.

چکاپ سالانه دقیقا چه چیزی را بررسی می‌کند و آیا شواهد علمی نشان داده‌اند که انجامش برای افراد سالم، مرگ‌ومیر یا بیماری را کم می‌کند؟

چکاپ یعنی بررسی وضعیت سلامتی فرد، حتی وقتی علامت خاصی ندارد. چکاپ لزوما به معنی انجام یک لیست ثابت از آزمایش‌ها در هر سال نیست. بر خلاف باور عمومی، بررسی‌های نظام‌مند (Systematic Reviews) بزرگ—از جمله مطالعات معتبر کاکرین (Cochrane) —نشان داده‌اند که چکاپ‌های عمومی و سالانه بدون توجه به ابعاد مختلف سلامت در افراد کاملا سالم و بدون علامت، هیچ تاثیر معناداری در کاهش نرخ کلی مرگ‌ومیر یا مرگ ناشی از سرطان و بیماری‌های قلبی ندارد. چکاپ عمومی و یکسان اغلب به جای نجات جان افراد، صرفاً به کشف زودهنگام مواردی منجر می‌شود که شاید هیچ‌گاه در طول عمر فرد خطری ایجاد نمی‌کردند.

مطالعات علمی نشان داده‌اند که انجام چکاپ عمومی برای همه افراد سالم، لزوما باعث افزایش طول عمر یا کاهش مرگ‌ومیر نمی‌شود. ممکن است بعضی بیماری‌ها زودتر شناسایی شوند، اما همه این تشخیص‌ها به بهبود سلامت منجر نمی‌شوند. علاوه بر این برخی بررسی‌های غیر ضروری بدون توجه به گایدلاین‌های علمی هزینه و نگرانی اضافی ایجاد می‌کنند؛ بنابراین مهم‌تر از تعداد آزمایش‌ها، انتخاب آزمایش مناسب برای هر فرد است.

ترجمان:مطالعات علمی نشان داده‌اند که انجام چکاپ عمومی برای همه افراد سالم، لزوما باعث افزایش طول عمر یا کاهش مرگ‌ومیر نمی‌شود.

نکته مهم در این مورد توجه به دو مفهوم غربالگری و تشخیص می‌باشد.

تفاوت «غربالگری» با «تشخیص بیماری در فرد دارای علامت» چیست؟ چرا غربالگری برای همه یکسان مفید نیست؟

بسیاری از مردم تفاوت علمی این دو مفهوم را نمی‌دانند، در حالی که تفاوت ساختاری دارند. به این صورت که غربالگری (Screening) یعنی انجام تست روی افراد ظاهرا سالم و بدون هیچ‌گونه علامت بیماری است تا افراد در معرض خطر بالا شناسایی شوند به عنوان مثال اندازه‌گیری فشار خون در فردی که احساس بیماری ندارد.

در حالی که تشخیص (Diagnosis)، بررسی علت یک نشانه یا علامت عینی (مثل درد، توده، کاهش وزن ناگهانی یا خونریزی) در فرد بیمار است. مثلا بررسی کم‌خونی در فردی که خستگی مداوم دارد.

غربالگری برای پیدا کردن احتمال بیماری است، در حالی که آزمایش تشخیصی برای مشخص کردن علت مشکل انجام می‌شود.

غربالگری برای همه افراد جامعه فایده یکسانی ندارد؛ زیرا فایده غربالگری به «احتمال پیش‌فرض ابتلا» وابسته است. اگر یک تست غربالگری پیشرفته را برای کل جامعه (بدون توجه به سن و ریسک‌فاکتورها) انجام دهید، تعداد پاسخ‌های گمراه‌کننده و آسیب‌های آن بسیار بیشتر از فوایدش خواهد بود. به همین دلیل غربالگری باید هوشمندانه و هدفمند و براساس گایدلاین‌های پیشگیری و تجربیات اپیدمیولوژیک باشد؛ لذا آزمایش‌های اضافی و بی‌هدف چاقوی دو لبه هستند و می‌توانند آسیب‌های جدی روانی و جسمی جدی به همراه داشته باشند. مهم‌ترین مسائلی که اینگونه بررسی‌ها ایجاد می‌کنند شامل موارد زیر است:

مثبت کاذب (False Positive)، یعنی تست به اشتباه نشان می‌دهد شما بیمار هستید، در حالی که در واقعیت سالمید. این اتفاق منجر به اضطراب شدید، نمونه‌برداری‌ها (بیوپسی) و تصویربرداری‌های مکرر و مداخلات بعضا تهاجمی می‌شود که همگی عوارض جسمی دارند.

تشخیص بیش از حد (Overdiagnosis)؛ یعنی تست، بیماری یا توموری را کشف می‌کند که سرعت رشد آن به قدری کند است که اگر رها می‌شد، هرگز در طول عمر فرد علامتی ایجاد نمی‌کرد و باعث مرگ یا ناتوانی او نمی‌شد با این حال، به محض تشخیص، فرد تحت جراحی، پرتودرمانی یا شیمی‌درمانی تهاجمی قرار می‌گیرد که عوارض سنگینی ایجاد می‌کنند؛ پدیده‌ای که به آن «پردرمانی» (Overtreatment) می‌توان گفت که شاید سال‌های عمر افراد را کمی طولانی‌تر کند ولی کیفیت زندگی را به شدت کاهش خواهد داد.

با این توضیحات می‌توان نتیجه گیری کرد که الزام به انجام چکاپ به صورت «هر سال یک‌بار» برای همه افراد، ریشه علمی اپیدمیولوژیک ندارد و بیشتر یک سنت پزشکی و عادت تجاری است.

ترجمان: الزام به انجام چکاپ به صورت «هر سال یک‌بار» برای همه افراد، ریشه علمی اپیدمیولوژیک ندارد و بیشتر یک سنت پزشکی و عادت تجاری است

فایده غربالگری به نوع بیماری و شرایط فرد بستگی دارد. غربالگری زمانی ارزشمند است که به موارد زیر توجه شود: اول اینکه بیماری بار بیماری بالایی داشته باشد و به بیانی مهم باشد. از طرفی آزمایش مورد انجام دقت قابل قبولی داشته باشد و مهم‌تر اینکه تشخیص زودهنگام بتواند به درمان بهتر کمک کند و فواید انجام تست از خطرات و هزینه‌هایش بیشتر باشد.

به عنوان مثال غربالگری فشار خون می‌تواند به پیشگیری از سکته و بیماری‌های قلبی کمک کند؛ اما انجام آزمایش‌های متعدد، پرهزینه و پیشرفته برای همه افراد جامعه به دلایلی که قبلا اشاره شد لزوما مفید نیست.

چه کسانی حتما باید غربالگری و پایش منظم داشته باشند؟

پایش منظم برای همه افراد سالم الزامی نیست، اما درموارد زیر باید حتما برنامه منظمی وجود داشته باشد.

افرادی که سابقه خانوادگی قوی ابتلا به بیماری‌هایی مانند سرطان، سکته قلبی زودرس (زیر ۵۵ سال در مردان و زیر ۶۵ سال در زنان) یا بیماری‌های ژنتیکی در بستگان درجه اول خود دارند، ممکن است به غربالگری‌های زودتر یا منظم‌تری نیاز داشته باشند. همچنین مبتلایان به بیماری‌های مزمن مانند دیابت، فشار خون بالا، نارسایی کلیوی و اختلالات تیروئید باید برای کنترل وضعیت بیماری، تنظیم دوز داروها و پیشگیری از عوارض، به‌طور منظم تحت پایش قرار گیرند.

افرادی که در محیط‌های پرخطر فعالیت می‌کنند نیز به مراقبت‌های متناسب با شرایط شغلی خود نیاز دارند. این گروه شامل افرادی می‌شود که با مواد شیمیایی سرطان‌زا، پرتوها و غبارهای صنعتی مانند آزبست در تماس هستند یا در مشاغلی فعالیت می‌کنند که سلامت و جان دیگران به وضعیت جسمانی آن‌ها وابسته است؛ مانند خلبانان.

در کنار این موارد، برخی بررسی‌های دوره‌ای نیز بر اساس سن و عوامل خطر برای گروه‌های مختلف توصیه می‌شوند. اندازه‌گیری فشار خون برای همه بزرگسالان اهمیت دارد، هرچند افراد دارای عوامل خطر ممکن است به بررسی‌های نزدیک‌تری نیاز داشته باشند. آزمایش قند خون نیز برای افراد واجد شرایط، به‌ویژه افراد دارای اضافه‌وزن یا سایر عوامل خطر، توصیه می‌شود. بررسی چربی خون باید بر اساس سن و میزان خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی انجام شود.

در زمینه غربالگری سرطان نیز دستورالعمل‌های مشخصی وجود دارد. برای مثال، در راهنمای آمریکا، غربالگری سرطان روده بزرگ برای افراد با خطر متوسط معمولاً از ۴۵ سالگی آغاز می‌شود. همچنین ماموگرافی هر دو سال یک‌بار برای زنان ۴۰ تا ۷۴ سال و غربالگری سرطان دهانه رحم بر اساس سن، سابقه فرد و دستورالعمل‌های مربوط توصیه شده است.

باید توجه داشت این توصیه‌ها برای همه کشور‌ها یکسان نیستند و افراد جامعه باید توسط متخصصین طب پیشگیری و اجتماعی ارزیابی خطر شده که ممکن است به برنامه متفاوتی نیاز داشته باشند. در تمامی موارد فوق ارزیابی سطح خطر تعیین کننده نوع وسطح مداخلات غربالگری و تشخیصی می‌باشد و نسخه واحدی وجود ندارد.

برخی غربالگری‌های سرطان می‌توانند جان افراد را نجات دهند، اما همه آزمایش‌ها برای همه مناسب نیستند. درغربالگری سرطان‌ها؛ آزمایش‌ها بسیار تخصصی و پیشرفته لزوما بهتر نیست. در سرطان‌های شایع که غربالگری درآن‌ها فواید بیشتری از عوارض غربالگری دارد گایدلاین‌هایی وجود دارد مانند ماموگرافی برای گروه‌های سنی واجد شرایط، آزمایش مدفوع یا کولونوسکوپی برای غربالگری سرطان روده بزرگ و آزمایش HPV یا پاپ‌اسمیر برای غربالگری سرطان دهانه رحم.

در مقابل، انجام تومورمارکر‌های متعدد یا اسکن کل بدن در افراد سالم، بدون دلیل مشخص، هیچ زمینه علمی ندارد و صرفا یک بحث تجاری می‌باشد.

ترجمان: «هر سال» یک قانون ثابت برای تمام آزمایش‌ها نیست. زمان مناسب به نوع بررسی و وضعیت فرد بستگی دارد

بنابراین، «هر سال» یک قانون ثابت برای تمام آزمایش‌ها نیست. زمان مناسب به نوع بررسی و وضعیت فرد بستگی دارد.

وضعیت ایران چطور است؟ آیا مردم بیش‌ازحد آزمایش می‌دهند، یا بیشتر دیر مراجعه می‌کنند؟

در ایران، هم تکرار غیرضروری بعضی آزمایش‌ها و هم دریافت ناکافی برخی خدمات پیشگیرانه می‌تواند مشکل‌ساز باشد.

یک مطالعه در خوزستان در سال ۲۰۲۶، تکرار نامتناسب زمانی برخی آزمایش‌ها را بررسی کرده است. آزمایش‌هایی مثل TSH و چربی خون در میان موارد بررسی‌شده مطرح بودند.

از طرف دیگر، ارزیابی برنامه Ira PEN نشان داده است که پوشش برخی خدمات پیشگیرانه محدود می‌باشد. نمی‌توان گفت همه مردم ایران بیش‌ازحد آزمایش می‌دهند یا همه دیر مراجعه می‌کنند؛ وضعیت به دسترسی، آگاهی، شرایط اقتصادی و نوع خدمات بستگی دارد.

ترجمان: چکاپ خوب یعنی بررسی درست، برای فرد درست، در زمان درست

برای بهتر شدن مراقبت‌های پیشگیرانه در ایران می‌توان آزمایش‌ها را بر اساس سن و عوامل خطر انتخاب کرد. از تکرار آزمایش‌های غیرضروری جلوگیری کرد. دسترسی به غربالگری‌های مؤثر و تحت پوشش بیمه‌ها را افزایش داد. مهم‌ترین نکته اینکه مردم را درباره فواید و محدودیت‌های چکاپ آگاه کرد و در نهایت نتایج غیرطبیعی را به‌درستی پیگیری کرد.

هدف در غربالگری، کمتر آزمایش دادن به هر قیمتی نیست؛ هدف این است که آزمایش‌های مفید به‌موقع انجام شوند و آزمایش‌های غیرضروری کاهش پیدا کنند.

به نظر می‌رسد در حال حاضر در کشور با یک پارادوکس رفتاری شدید مواجه هستیم. نخست؛ بیش‌زمانی و تقاضای القایی (Overuse) در قشر متوسط و مرفه شهری. به دلیل دسترسی مستقیم و بدون نظام ارجاع به آزمایشگاه‌ها و پزشکان متخصص، بسیاری از مردم به صورت خودسرانه یا با اصرار از پزشک، «چکاپ‌های کامل» پرهزینه، سی‌تی‌اسکن‌ها و‌ام‌آر‌آی‌های بی‌مورد درخواست می‌کنند. این پدیده هزینه سنگینی به سبد خانوار و بیمه‌ها تحمیل می‌کند.

دوم؛ مراجعه دیرهنگام (Underuse) در قشر کم‌درآمد یا مناطق محروم. از سوی دیگر، بخش بزرگی از جامعه به دلیل چالش‌های اقتصادی، نداشتن پوشش بیمه‌ای کافی یا کمبود آگاهی، حتی در صورت داشتن علائم هشداردهنده ابتدایی (مثل توده پستان یا خون در مدفوع) بسیار دیر به پزشک مراجعه می‌کنند؛ زمانی که بیماری به مراحل پیشرفته رسیده و فرصت درمان طلایی از دست رفته است.

پیام نهایی این است: چکاپ خوب یعنی بررسی درست، برای فرد درست، در زمان درست.