چالش‌های افزایش مصرف داروهای سرطانی و راهکارهای کاهش هزینه‌ها

به گزارش خبرنگار آنا، نظام سلامت تمام کشور‌های دنیا، به‌نوعی درگیر بحث مصرف غیرمنطقی دارو است. بر اساس یکی از برآورد‌های سازمان بهداشت جهانی، ۵۰درصد از کل دارو‌ها در جهان به‌طور غیرمنطقی مصرف می‌شوند. البته این وضعیت در همۀ کشور‌ها یکسان نیست: در کشور‌های در‌حال‌توسعه، ۲۵ تا ۷۰ درصد از کل هزینه‌های سلامت صرف دارو می‌شود، اما این رقم برای کشور‌های توسعه‌یافته حدود ۱۰ درصد است.

در ایران هم این معضل وجود دارد و در کل شاهد بیش‌تجویزی (به‌ویژه برای آنتی‌بیوتیک و داروی تزریقی) و مصرف خودسرانۀ بیش و خارج از نسخه هستیم. یکی از روش‌های کنترل این وضعیت، استانداردسازی تجویز از طریق تهیه و اجرای «راهنمای تجویز دارو» است. اما این خطر وجود دارد که خود راهنما‌ها به‌درستی طراحی و یا اجرا نشوند. به نظر شما، نهادی مثل سازمان تأمین اجتماعی، قابلیت این را دارد که با تدوین و اجرای چنین راهنمایی، مصرف غیرضروری دارو را کاهش دهد؟

رسیدن به سطح مصرف بهینۀ دارو، از طریق کنترل مصرف غیرضروری، نقش مهمی در افزایش کارایی نظام سلامت دارد و یکی از شیوه‌های مهم آن استفاده از «راهنما‌های بالینی» است. پژوهشی که در اینجا معرفی می‌کنیم، به بررسی تأثیر اجرای راهنما‌های تجویز دارو‌های سرطانی در سازمان تأمین اجتماعی پرداخته است.

این رهنمون در سال ۱۳۹۴ ابلاغ شده است و داده‌های مربوط به سال‌های ۱۳۹۵ تا ۱۳۹۸ بررسی و تحلیل شده‌اند، تا میزان موفقیت این رهنمون‌ها مشخص شود و بتوان بر اساس این پایش به بازنگری‌های لازم پرداخت.

برخی از مهم‌ترین یافته‌ها

از سال ۱۳۹۵ تا ۱۳۹۸ به‌طور کلی ۶۴۱۹ بیمار سرطانی به سازمان تأمین اجتماعی مراجعه کرده‌اند و هزینۀ کل دارو‌های تجویزشده برای آنها ۳۳،۱۱۹،۴۶۷،۹۹۸ ریال بوده است. همان‌طور که در جدول بعدی آمده، در این دوره به‌طور میانگین، هر بیمار سرطانی ۲ بار نسخه گرفته و ۱۲ قلم دارو برای او تجویز شده است. یعنی در هر نسخۀ بیماران سرطانی به‌طور میانگین حدود ۶ قلم دارو تجویز شده است.

تعداد بیماران سرطانی مراجعه‌کننده به مراکز درمانی سازمان تأمین اجتماعی، در این دوره روندی افزایشی داشته و از ۶۵۶ نفر در سال ۱۳۹۵ به ۲۷۴۵ نفر در سال ۱۳۹۸ رسیده و بیش از ۴ برابر شده است.

طبیعی است که با ۴ برابرشدنِ تعداد بیماران، تعداد کل نسخ هم افزایش یابد، نسخ ۴.۷ برابر شده‌اند و از ۱۲۶۵ به ۵۹۷۹ نسخه رسیده‌اند. اما آیا تعداد نسخ هر بیمار تغییری نکرده است؟ یعنی اگر هر بیمار در ابتدای دوره ۱ نسخه می‌گرفته، در انتهای دوره هم همین رویه باقی مانده و هر بیمار به‌طور میانگین یک بار از بیمارستان‌های سازمان نسخه گرفته است؟ پاسخ منفی است. همان‌طور که در نمودار زیر آمده است، میانگین نسخ هر بیمار (خط) هم در کل افزایشی بوده است (از ۱.۹ به ۲.۲) و بخشی از اوج‌گرفتن تعداد نسخ (ستون) در سال ۱۳۹۸ به این برمی‌گردد که تعدادمراجعۀ بیماران هم بیشتر شده است.

اگر تغییر میانگین اقلام دارویی هر نسخه را در نظر بگیریم، می‌بینیم که در ابتدای دوره با هر نسخه به‌طور متوسط ۶.۱ دارو تجویز شده است، اما این رقم در انتهای دوره به ۶.۵ رسیده است؛ بنابراین با توجه به این داده‌ها، نمی‌توان گفت که افزایش مصرف دارو به افزایش تعداد بیماران برمی‌گردد، بلکه می‌توان گفت که اگر تعداد بیماران سرطانی ثابت می‌بود، باز هم شاهد افزایش مصرف دارو بودیم.

 

اما آیا این افزایش مقدارِ مصرفی، به همان نسبت موجب افزایش هزینه‌ها هم شده است؟ اگرچه در هزینۀ سالانه افزایش قابل‌توجهی می‌بینیم، اما میانگین هزینه‌ای که سازمان سالانه برای هریک از این بیماران انجام داده، پس از افزایشی در سال ۱۳۹۶ روبه‌کاهش نهاده است. هزینۀ متوسط هر نسخه هم روند کاهشی قابل‌ملاحظه‌ای دارد. هزینۀ متوسط هر دارو نیز کاهش یافته است. این شاخص‌ها نشان می‌دهند که با وجود افزایش چندین برابری تعداد بیماران مراجعه کننده به مراکز درمانی سازمان تامین اجتماعی که حاکی از شیوع بیشتر سرطان در جامعه و نیاز بیشتر به درمان دارویی است، به‌تدریج متوسط هزینه‌های دارویی برای هر بیمار، هر نسخه، و هر دارو کاهش یافته است؛ و احتمالاً می‌توان بخشی از این کاهش را به اجرای راهنما‌های بالینی نسبت داد که از سال ۱۳۹۵ شروع شده است.

 

با این حال برای اطمینان بیشتر از اثربخشی مداخلۀ انجام شده لازم است که پژوهش‌های عمیق کیفی نیز انجام شود و چگونگی تجویز و مصرف دارو‌های سرطانی و هزینه‌های آنها در هر سه بخش بستری، سرپایی و اورژانس، و به‌تفکیک استان‌ها مورد بررسی دقیق‌تر قرار گیرد. ضمن اینکه بالاتر بودن هزینه‌های کل دارویی در بخش بستری نیز نیاز به بررسی دقیق‌تر و علت‌یابی دارد.

اثربخشی این مداخلۀ آگاهی‌بخش، نشان‌دهندۀ اهمیت و نقش فرایند‌های آموزشی مدیریت‌منابع‌انسانی در بخش درمان سازمان است، بررسی تبیینی و علی ابعادِ دیگری از همین پژوهش، می‌تواند تاحدی داده‌های لازم برای نیازسنجی آموزشی بخش درمان را فراهم کند. چند یافتۀ جزئی‌تر پژوهش را در ادامه ببینید: بیشترین داروی مصرفی در طی این سال‌ها در اکثر استان‌ها داروی ۱۰۰ MG/۴ ML BEVACIZUMAB بود. حدود ۹۰ درصد از کل دارو‌های مصرف‌شده نیز داروی ۱۰۰ MG/۴ ML BEVACIZUMAB بود ولی میزان هزینۀ این دارو در حدود ۲۷ درصد از کل هزینه دارو‌ها بود.

 

حدود ۳۵ درصد از هزینۀ کل دارو‌ها مربوط به داروی ۵۰۰ mg/۵۰ ml RITUXIMAB بود، اما میزان مصرف این دارو کمتر از ۱ درصد از کل دارو‌های مصرفی بود. طی سال‌های ۱۳۹۵ تا ۱۳۹۸ تعداد ۱۲ قلم دارو به ازای هر بیمار تجویز شده است. بیشترین و کمترین دارو‌های تجویز شده به ازای هر بیمار به‌ترتیب مربوط به ۴۰۰ MG/۱۶ ML BEVACIZUMAB با ۱۵ قلم برای هر بیمار و RITUXIMAB ۵۰۰ mg/۵۰ ml با ۴ قلم برای هر بیمار بود.

 

روند تغییرات تعداد دارو به ازای هر بیمار در طی این سال‌ها برای داروی RITUXIMAB ۱۰۰ mg/۱۰ ml کاهشی و برای ۴۰۰ MG/۱۶ ML BEVACIZUMAB افزایشی بود، که اجرای راهنما‌های بالینی، جایگزینی یک دارو با داروی دیگر، تولیدی‌شدن یک دارو و یا تحریم‌ها می‌تواند از دلایل احتمالی این کاهش و افزایش باشد.

 

در استان سیستان و بلوچستان حدود ۲۶ بیمار وجود داشت که برای این بیماران در حدود ۶۳۸۹ قلم دارو تجویز شده است یعنی به ازای هر بیمار ۲۴۶ قلم دارو تجویز شده است که به علت نزدیک بودن این استان با کشور همسایه احتمال سودجویی از بیماران در قاچاق دارو می‌باشد. همچنین علت تعداد کم بیماران در این استان می‌تواند پوشش کم بیمه‌ها برای بیماران باشد.

 

در استان‌های لرستان، اردبیل، بوشهر، البرز، سیستان و بلوچستان، ایلام و خراسان رضوی میزان تجویز دارو‌های سرطانی در سال ۱۳۹۸ نسبت به سال‌های گذشته کاهش چشمگیری داشته است که از علت‌های احتمالی آن می‌توان به تأثیر راهنما‌های بالینی و یا عدم دسترسی کافی بیماران به دارو‌ها سرطانی اشاره کرد. این موضوع مستلزم پژوهش‌های عمیق‌تر است؛ یعنی از سویی آمایش کشور برای سنجش نابرابری در دسترسی به دارو‌های سرطانی و از سوی دیگر پژوهش‌های کیفی که تفاوت استان‌ها در شیوۀ اطلاع‌رسانی و آموزش راهنما‌ها را نشان دهد. بیشترین میزان هزینه کل دارویی در این سال‌ها به ترتیب برای بخش بستری (۶۰٪)، سرپایی (۲۲٪)؛ و اورژانس (۱۷٪) بوده ولی متوسط هزینه‌های دارویی بخش سرپایی نزدیک به ۱۰ برابر بستری و ۶۰ برابر اورژانس است.

 

حدود ۵۲ درصد از دارو‌های تجویز شده در طی سال‌های ۱۳۹۵ تا ۱۳۹۸ مربوط به بخش اورزانس بوده است ولی تنها ۱۷ درصد از کل هزینه دارو‌ها مربوط به دارو‌های تجویز شده در بخش اورژانس بوده است. همچنین در طی این سال‌ها در حدود ۶۳ درصد از بیماران به بخش اورژانس مراجعه کرده بودند. با اینکه بیشتر تعداد دارو‌های تجویز شده در بخش اورژانس است ولی میزان هزینه کل این دارو‌ها نسبت به بستری پایین‌تر می‌باشد؛ که این علت قابل بررسی می‌باشد و از علت‌های احتمالی آن می‌توان به مراجعه بیماران در مراحل اولیه بیماری به اورژانس، انتقال بیماران به بخش‌های بستری برای ادامه درمان، استفاده از تعداد دوز‌های کمتر دارو و استفاده از دارو‌های ارزان قیمت‌تر در بخش اورژانس اشاره کرد.

 

این پژوهش با عنوان «بررسی تاثیر اجرای راهنما‌های بالینی دارو‌های سرطانی (تهیه شده توسط موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی) بر مصرف و هزینه این داروها» به کوشش دانشگاه علوم پزشکی تهران و با همکاری گروهی از پژوهشگران انجام شده است و نشان می‌دهد که پس از تدوین و اجرای راهنمای تجویز دارو‌های سرطانی، همچنان شاهد افزایش‌هایی در مقدار مصرف دارو هستیم، اما هزینۀ دارویی به‌نسبت کاهش پیدا کرده است.