۴۵ میلیون نفر زیر پوشش بیمه سلامت/ افزایش هزینه‌های درمان، توازن مالی بیمه سلامت را برهم زد
به گزارش خبرنگار آنا؛ نشست خبری هفته بیمه سلامت صبح روز شنبه ۲ آبان ۱۴۰۵ با حضور محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، برگزار شد.
محمدمهدی ناصحی در این نشست با اشاره به روند پرداخت مطالبات مراکز درمانی اظهار کرد: طی حدود چهار سال و نیم، پرداخت‌های سازمان بیمه سلامت به‌موقع انجام می‌شد و مدیریت هزینه‌ها و منابع در شرایط مناسبی قرار داشت، اما از نیمه دوم سال ۱۴۰۳، افزایش هزینه‌ها به‌گونه‌ای پیش رفت که دیگر توازن مناسبی میان منابع و مصارف وجود ندارد. به همین دلیل، سازمان با کمبود منابع مواجه شده و پرداخت‌ها با تأخیر انجام می‌شود.
وی افزود: سازمان بیمه سلامت ماهانه بیش از ۸ همت به مؤسسات طرف قرارداد پرداخت می‌کند. سازوکار پرداخت به‌گونه‌ای طراحی شده است که حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد اسناد ارسالی مؤسسات، بلافاصله پس از پایان ماه پرداخت شود. در حال حاضر نیز پرداخت مطالبات بر اساس منابعی که تأمین می‌شود، ادامه دارد.
ناصحی با بیان اینکه هزینه‌های سازمان به‌مراتب بیشتر از منابعی است که در اختیار دارد، گفت: هزینه‌های ماهانه سازمان قطعاً بیش از ۸ همت است و به حدود دو برابر این رقم می‌رسد؛ با این حال، منابعی که از محل حق بیمه‌ها و اعتبارات دولتی در اختیار سازمان قرار می‌گیرد، برای پرداخت‌های ماهانه استفاده می‌شود.
بدهی‌های سازمان و منابع در انتظار تخصیص
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره منابع پیش‌بینی‌شده برای تسویه بدهی‌ها اظهار کرد: بدهی سازمان بیمه سلامت حدود ۸۵ همت بوده و ۴۲ همت نیز به‌عنوان منابع تکمیلی برای تسویه بدهی‌ها مورد توجه قرار گرفته است. این مبالغ در قالب منابعی پیش‌بینی شده‌اند که باید برای پرداخت بدهی‌های سازمان اختصاص یابند، اما پیگیری‌های انجام‌شده تاکنون به نتیجه نهایی نرسیده است.
وی ادامه داد: وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت پیگیری‌های متعددی را از سازمان برنامه و بودجه و مجموعه دولت انجام داده‌اند، اما هنوز منابع مورد نظر به‌گونه‌ای تأمین نشده است که بتوانیم بر اساس آن برای تسویه کامل مطالبات برنامه‌ریزی کنیم.
ناصحی با اشاره به پیش‌بینی این منابع در جداول بودجه سال ۱۴۰۵ گفت: از ابتدای سال پیگیری‌های لازم انجام شده، اما هنوز نتیجه نهایی حاصل نشده است. در صورت تحقق منابع پیش‌بینی‌شده، امکان تسویه مطالبات مؤسسات طرف قرارداد و کاهش بدهی‌ها فراهم خواهد شد.
وی تأکید کرد: تا زمانی که این منابع اختصاص پیدا نکند، امکان تسویه کامل بدهی‌ها وجود ندارد؛ به‌ویژه آنکه پرداخت از محل اوراق نیز باید بر اساس پیش‌بینی‌های قانونی و سازوکار‌های مربوط انجام شود.
حرکت به سمت هوشمندسازی خدمات بیمه سلامت
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اقدامات این سازمان در حوزه تحول دیجیتال گفت: طی چند سال اخیر، حرکت به سمت هوشمندسازی خدمات بیمه سلامت دنبال شده و اجرای نسخه الکترونیک یکی از اقدامات مهم در این مسیر بوده است.
وی افزود: در سال‌های گذشته موانع متعددی برای هوشمندسازی خدمات حوزه سلامت وجود داشت که بخشی از آنها برطرف شده است. اکنون زیرساخت‌های لازم برای حرکت به سمت پرونده الکترونیک سلامت و اجرای پزشک خانواده بیش از گذشته فراهم شده است.
ناصحی با اشاره به موضوع امضای الکترونیک اظهار کرد: سازمان بیمه سلامت اقدامات اولیه را انجام داده و امضای الکترونیک در محیط آزمایشی قرار دارد. بر اساس پیگیری انجام‌شده از مجموعه فناوری اطلاعات سازمان، پیش‌بینی شده است این قابلیت طی یک تا دو هفته آینده به نسخه الکترونیک اضافه شود.
وی با اشاره به نگرانی‌ها درباره سوءاستفاده احتمالی از نسخه الکترونیک گفت: در این زمینه نشست‌هایی برگزار شده و تلاش می‌کنیم با تکمیل فرایند‌های فنی و نظارتی، زمینه اجرای مطمئن‌تر این خدمات فراهم شود.
استفاده از هوش مصنوعی در تشخیص و نظارت
ناصحی درباره ورود هوش مصنوعی به خدمات بیمه‌ای و درمانی اظهار کرد: استفاده از هوش مصنوعی در حوزه‌های مختلف، از جمله نظارت بر خدمات بیمه‌ای، شناسایی تخلفات احتمالی و کمک به فرایند‌های تشخیصی و درمانی، در حال توسعه است.
وی افزود: در حوزه تشخیص نیز اقداماتی آغاز شده است. برای نمونه، در چند استان از جمله خراسان رضوی، استفاده از هوش مصنوعی برای کمک به تشخیص در ماموگرافی در حال انجام است. گزارش‌های حاصل از این فناوری می‌تواند با دقت بالا در کنار نظر پزشکان به فرایند تشخیص کمک کند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: هم‌زمان با هفته بیمه سلامت، رویدادی نوآورانه و فناورانه با همکاری معاونت علمی ریاست‌جمهوری و مجموعه‌های مرتبط با فناوری در حال برگزاری است که هدف آن شبکه‌سازی و توسعه زیست‌بوم نوآوری و فناوری در کشور است.
وی تأکید کرد: از شرکت‌های دانش‌بنیان و مؤسسات فناورانه دعوت شده است برای حل مشکلات حوزه بیمه‌های پایه سلامت همکاری کنند؛ زیرا ظرفیت این مجموعه‌ها می‌تواند به رفع چالش‌های موجود در نظام سلامت کمک کند.
تداوم بیمه رایگان روستاییان
ناصحی با اشاره به جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت گفت: در حال حاضر حدود ۴۵ میلیون نفر از اقشار مختلف جامعه تحت پوشش این سازمان قرار دارند و پوشش بیمه‌ای در صندوق‌های مختلف ادامه دارد.
وی درباره بیمه رایگان روستاییان در دهک‌های ششم تا دهم اظهار کرد: بر اساس تکالیف قانونی، روستاییان مشمول این طرح باید از پوشش بیمه‌ای رایگان برخوردار باشند. در مقطعی، به دلیل ابهام‌ها و ضرورت دریافت استعلام‌های حقوقی، وقفه‌ای چندروزه در این زمینه ایجاد شد؛ اما پس از پیگیری‌ها و دریافت پاسخ‌های حقوقی، این وقفه برطرف شد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران تأکید کرد: روستاییان همچنان از بیمه سلامت رایگان برخوردارند و پوشش بیمه‌ای آنان ادامه دارد. سازمان بیمه سلامت و وزارت بهداشت در شرایط اقتصادی کنونی نیز تلاش می‌کنند در کنار مردم باشند و خدمات بیمه‌ای را استمرار دهند.
وی افزود: هدف این است که هر ایرانی از بیمه پایه سلامت برخوردار باشد و افرادی که فاقد پوشش بیمه‌ای هستند، بر اساس قانون از خدمات مربوط بهره‌مند شوند.
اختصاص پنج درصد منابع بیمه‌های پایه به پیشگیری
ناصحی با اشاره به برنامه‌های سازمان در حوزه پیشگیری گفت: در برنامه هفتم توسعه، اختصاص پنج درصد منابع بیمه‌های پایه سلامت به حوزه پیشگیری پیش‌بینی شده است. این موضوع در شورای عالی بیمه نیز مطرح و تأیید شده و برنامه‌های مربوط برای اجرا در حال پیگیری است.
وی ادامه داد: برنامه‌های پیشگیری حوزه‌های مختلفی از جمله سلامت عمومی، سلامت مادر و کودک، ورزش همگانی و گروهی و کنترل بیماری‌های مزمن مانند فشار خون و دیابت را دربر می‌گیرد. غربالگری برخی بیماری‌ها، از جمله سرطان، نیز در این برنامه‌ها مورد توجه قرار گرفته است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: برنامه‌های علمی در این زمینه تدوین شده و تلاش می‌کنیم با استفاده از پلتفرم‌های مناسب، دسترسی مردم به خدمات آموزشی و خودمراقبتی آسان‌تر شود. بخشی از اقدامات در حال اجراست و بخشی دیگر نیز پس از تکمیل مراحل تصویب و ابلاغ، قابلیت اجرایی پیدا خواهد کرد.
وی با تأکید بر ضرورت تغییر نگاه از درمان‌محوری به پیشگیری‌محوری اظهار کرد: ادغام پیشگیری در خدمات بیمه‌ای کار ساده‌ای نیست؛ زیرا در گذشته نگاه غالب، درمان‌محور بوده است. با این حال، ما معتقدیم هزینه‌کرد در حوزه پیشگیری، سرمایه‌گذاری برای سلامت مردم و بیمه‌شدگان است.
ناصحی افزود: هدف این نیست که بیمه‌شده بیمار شود و هزینه‌های سنگین درمان به او و سازمان تحمیل شود؛ بلکه باید با اقدامات پیشگیرانه تلاش کنیم افراد سالم بمانند و از بروز بیماری یا پیشرفت آن جلوگیری شود.
تمرکز بر هزار روز نخست زندگی
وی با اشاره به یکی از برنامه‌های سازمان در حوزه پیشگیری گفت: یکی از محورهای مهم، برنامه هزار روز نخست زندگی است که از دوران بارداری آغاز می‌شود و تا دو سال نخست زندگی کودک ادامه دارد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: در این برنامه، مراقبت‌های مختلف، از جمله توجه به سلامت روان و عوامل مؤثر بر سلامت مادر و کودک، مورد توجه قرار می‌گیرد. برنامه‌های مربوط تدوین شده و اجرای آن در برخی مناطق، از جمله شهرستان کهنوج در استان کرمان، آغاز شده است.
وی تأکید کرد: این رویکرد می‌تواند زمینه تغییر نگاه بیمه‌ها از صرفاً تأمین هزینه‌های درمان به مشارکت فعال در حفظ و ارتقای سلامت مردم را فراهم کند.
کنترل خدمات غیرضروری و هزینه‌های القایی
ناصحی با اشاره به اقدامات سازمان برای کنترل هزینه‌های غیرضروری سلامت اظهار کرد: در حوزه پیشگیری سطح چهار، موضوع مداخلات غیرضروری و زیان‌آور مورد توجه قرار گرفته است. در این زمینه، ۱۰ خدمت برای هر استان مشخص شده و با استفاده از اطلاعات ثبت‌شده در سامانه‌های سازمان، وضعیت مصرف خدمات بررسی می‌شود.
وی افزود: تفاهم‌نامه‌هایی با ادارات کل استانی منعقد شده است تا این موضوع با همکاری دانشگاه‌های علوم پزشکی، نظام پزشکی و انجمن داروسازان پیگیری شود. هدف آن است که خدمات پرهزینه و نیاز‌های القایی که می‌توانند هزینه‌های نظام سلامت را افزایش دهند، کاهش پیدا کنند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: اطلاعات مربوط به تعداد اقلام دارویی در نسخه‌ها و میزان استفاده از خدمات آزمایشگاهی در استان‌های مختلف بررسی شده است. این داده‌ها نشان می‌دهد که وضعیت مصرف خدمات در همه استانها یکسان نیست و باید عوامل مختلفی مانند عملکرد جامعه پزشکی، ذائقه مردم، آگاهی عمومی و سایر شرایط مؤثر در این تفاوت‌ها بررسی شود.
وی گفت: این اطلاعات در قالب نقشه‌ها و گزارش‌هایی در اختیار مجموعه‌های مرتبط قرار گرفته است تا امکان مقایسه وضعیت استانها و برنامه‌ریزی برای اصلاح الگوی مصرف خدمات سلامت فراهم شود.
منابع پایدار؛ شرط استمرار خدمات بیمه‌ای
ناصحی با اشاره به اهمیت تأمین منابع پایدار گفت: برخی معتقدند بیمه‌ها نباید به منابع دولتی متکی باشند، اما سازمان بیمه سلامت در بخش مهمی از فعالیت‌های خود، وظایف حمایتی و تکالیف قانونی بر عهده دارد. برای مثال، زمانی که مقرر می‌شود دهک‌های مشخصی از جامعه یا روستاییان به‌صورت رایگان بیمه شوند، دولت باید منابع لازم برای اجرای این تعهدات را تأمین کند.
وی افزود: بیمه سلامت در بخش حمایتی نقش مهمی دارد، اما همچنان با وضعیت مطلوب فاصله وجود دارد. بخشی از مسائل مربوط به پوشش بیمه‌ای با اجرای سیاست‌های مختلف و دهک‌بندی جمعیت حل شده، اما برخی موضوعات نیز همچنان نیازمند شفاف‌سازی و تصمیم‌گیری است.
حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به عملکرد صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج اظهار کرد: این صندوق با پیگیری‌های انجام‌شده در سال‌های اخیر ایجاد شد و طی دو سال و نیم گذشته، حدود ۱۶ همت از پرداخت از جیب مردم در این حوزه کاهش یافته است.
وی ادامه داد: با همکاری معاونت درمان وزارت بهداشت و سایر بیمه‌ها، حدود ۱۳۰ گروه بیماری شناسایی شده‌اند که بخشی از آنها بیماری‌های مزمن، برخی بیماری‌های نادر و تعدادی نیز بیماری‌های پرهزینه هستند. برای بسیاری از این بیماری‌ها بسته‌های حمایتی تدوین شده و به‌ویژه در حوزه دارو، حمایت‌هایی از بیماران صورت گرفته است.
ناصحی افزود: با وجود این اقدامات، افزایش قیمت دارو و تورم هزینه‌ها باعث شده است که پوشش‌های موجود در برخی موارد نتواند به‌طور کامل پاسخگوی نیاز بیماران باشد و همچنان بعضی دارو‌ها و خدمات مورد مطالبه بیماران، پوشش بیمه‌ای کافی نداشته باشند.
وی با اشاره به اعتبار این صندوق گفت: اعتبار پیش‌بینی‌شده برای صندوق در سال جاری ۱۵ همت است؛ درحالی‌که پیشنهاد اولیه سازمان برای تأمین نیاز‌ها بیشتر از این رقم بود. با توجه به تورم و افزایش هزینه‌ها، نیاز به تقویت منابع صندوق همچنان وجود دارد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران تأکید کرد: این صندوق برای حمایت از بیماران در سراسر کشور ایجاد شده است و تقویت اعتبار آن می‌تواند به کاهش فشار هزینه‌های درمان بر خانواده‌ها کمک کند.
افزایش پوشش بیمه‌ای خدمات دندان‌پزشکی
ناصحی درباره اقدامات انجام‌شده برای افزایش پوشش بیمه‌ای خدمات دندان‌پزشکی گفت: در برخی خدمات دندان‌پزشکی، افزایش پوشش بیمه‌ای در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی مورد توجه قرار گرفته است. برای تعدادی از این خدمات، پوشش ۷۰ درصدی پیش‌بینی شده و هزینه‌های مربوط نیز برآورد شده است.
وی افزود: این موضوع در شورای عالی بیمه تصویب شده و ادامه اجرای آن به طی مراحل تأیید و ابلاغ از سوی سازمان برنامه و بودجه وابسته است. پس از تکمیل این مراحل، امکان اجرای کامل بسته‌های مربوط فراهم خواهد شد.
افزایش حمایت بیمه‌ای از پیوند قلب
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به جایگاه خدمات پیوند در نظام سلامت کشور اظهار کرد: پیوند اعضا یکی از ظرفیت‌های مهم پزشکی ایران است و بیماران از کشور‌های مختلف نیز برای دریافت برخی خدمات پیوند به شهر‌هایی مانند تهران، شیراز، مشهد و اصفهان مراجعه می‌کنند.
وی ادامه داد: در آخرین جلسه شورای عالی بیمه، موضوع افزایش پوشش خدمات پیوند قلب تصویب شد. در این تصمیم، هزینه‌های مصرفی، نیروی انسانی و خدمات تخصصی مرتبط با پیوند مورد توجه قرار گرفته است.
ناصحی افزود: در این مصوبه، میان پیوند قلب کودکان و بزرگسالان تفکیک صورت گرفته و به پیوند قلب کودکان که فرایندی تخصصی و دشوار است، توجه ویژه‌ای شده است. این تصمیم پس از طی مراحل نهایی ابلاغ خواهد شد.
همکاری با نظام پزشکی برای کنترل نیاز‌های القایی
وی با اشاره به نشست اخیر با شورای عالی نظام پزشکی کشور گفت: در این جلسه، موضوع همکاری برای صیانت از سلامت مردم و منابع عمومی کشور مطرح شد. یکی از محورهای مهم این همکاری، کنترل نیاز‌های القایی و هدف‌گذاری مناسب برای ارائه خدمات سلامت است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: نظام سلامت باید به‌گونه‌ای عمل کند که هم خدمات مورد نیاز مردم تأمین شود و هم از ارائه مداخلات غیرضروری و تحمیل هزینه‌های اضافی جلوگیری شود.
مشارکت خیرین در حمایت از بیمه‌شدگان
ناصحی با اشاره به نقش خیرین در حمایت از بیماران گفت: مشارکت مؤسسات خیریه در حوزه‌هایی مانند بیماران صعب‌العلاج و حمایت از افرادی که توان پرداخت حق بیمه را ندارند، می‌تواند نقش مؤثری داشته باشد.
وی افزود: یکی از مؤسسات خیریه، تعهدی به مبلغ ۱۰۰ میلیارد تومان برای کمک به بیمه سلامت پذیرفته است تا در مواردی که برخی افراد به دلیل شرایط اقتصادی امکان پرداخت حق بیمه را ندارند، از این منابع استفاده شود.
توضیح درباره تغییر پوشش بیمه‌ای برخی اقلام دارویی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره تغییر پوشش بیمه‌ای برخی اقلام دارویی و خدمات گفت: در شرایط اقتصادی کنونی، تصمیم‌هایی با هدف مدیریت منابع و هدایت اعتبارات به سمت بیماری‌های مزمن، خدمات بستری و موارد ضروری‌تر اتخاذ شده است.
وی افزود: در برخی موارد، پوشش بیمه‌ای اقلام یا خدماتی که استفاده از آنها ضرورت کمتری دارد، تغییر کرده است تا منابع به سمت نیاز‌های مهم‌تر و خدمات ضروری هدایت شود.
ناصحی تأکید کرد: این تغییرات به معنای تضعیف کلی پوشش بیمه‌ای نیست، بلکه با هدف مدیریت منابع و جلوگیری از مصرف غیرعلمی برخی اقلام انجام شده است. بررسی داده‌های تولید، واردات و مصرف نیز نشان می‌دهد که در بعضی موارد، با وجود تأمین تعداد قابل‌توجهی از اقلامی مانند سرم، همچنان کمبود‌هایی در بازار گزارش می‌شود که ضرورت بررسی مسیر‌های مصرف و توزیع را نشان می‌دهد.
وی در پایان با تأکید بر ادامه پوشش بیمه‌ای جمعیت تحت پوشش سازمان گفت: سازمان بیمه سلامت تلاش می‌کند ضمن استمرار خدمات به بیمه‌شدگان، منابع موجود را به‌صورت هدفمند مدیریت کند و با توسعه پیشگیری، هوشمندسازی، حمایت از بیماران پرهزینه و تقویت همکاری‌های بین‌بخشی، به بهبود وضعیت سلامت مردم کمک کند.
انتهای پیام/
